70岁女褥疮感染入院3个月治疗鉴定是否合理

70岁女褥疮感染入院3个月治疗鉴定是否合理

姓名：夏桂萍 性别：女 年龄：70岁 科室：神经内科护理单元 床号：1 住院号：294957

单位：广西军区幼儿园 身份：市职工医保

入院日期：2012-01-15 出院日期：2012年2月27日 住院天数：43天

病情摘要：患者主因“双下肢乏力、语言不清1年半，加重伴发热2天”入院。查体：温度37.8°c，脉搏118次／分，呼吸20次／分，血压130／85㎜hg。平车入科，神志淡漠，未言语，查体不配合。高级皮层功能检查未能配合完成，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，无眼震，双侧额纹、鼻唇沟正常对称，伸舌不配合。双侧咽反射减弱，余颅神经检查无异常。双上肢活动较好，肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ级，双下肢张力增高。双侧腱反射、腹壁反射对称存在，病理反射均未引出，脑膜刺激征（﹣），指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征无法配合。全身皮肤、巩膜无黄染，心腹检查未见异常，双肺呼吸音粗糙。双下肢不肿。骶尾部皮肤糜烂。入院后完善相关检查，2012年1月18日下午患者出现呼吸急促、约30次∕分、血氧饱和度下降至82%,心率136次／分，听诊双肺满布湿性啰音，右上肺呼吸音稍弱，

查床边胸片示：

1、考虑右上肺不张，建议ct检查。

2、心影增大，请结合临床；胸主动脉硬化。

急请急诊科行气管插管，术程顺利。给予呼吸机辅助呼吸。频率16次／分。后观察患者血氧饱和度上升至98%。心率120次／分。患者机体抵抗力差、有贫血、低蛋白血症，全身水肿，出量减少，建议其输血、使用人血白蛋白纠正贫血、低蛋白症。

2012年1月25日行气管切开手术，术程顺利。

2月13日复查血清铁、铁蛋白均正常，予停用补铁药。

2月15日脱机后观察患者自主呼吸恢复。继续予维生素族营养神经、血栓通改善循环、脑蛋白水解物营养细胞、依达拉奉清除氧自由基、环磷腺苷葡胺营养心肌、还原型谷胱甘肽抗细胞氧化、泮托拉唑护胃及云南白药止血等处理，患者病情稳定，自主呼吸功能好。

2月21日予患者更换金属气管套管，

并予2日后封管，患者无呼吸费力、痰多等表现，生命体征平稳。

出院诊断：

1.脑梗塞

2.褥疮并感染

3.糖尿病

4.肺部感染

5.胸主动脉硬化症

6.糖尿病高渗状态

7.电解质絮乱

8.皮层下动脉硬化性脑病

9.老年性脑萎缩

10.窦性心动过速

11.频发性房性早搏

12.低蛋白血症

13.中度贫血

经治医师：江

入院日期：2012-02-27 出院日期：2012-04-12 住院天数：45

病情摘要：患者主因“四肢乏力、言语不清1年8个月”入院。平车入科，神志清楚，无法言语，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，无眼震，双侧额纹、鼻唇沟正常对称，伸舌不配合。双侧咽反射减弱，余颅神经检查无异常。四肢腱反射对称，双下肢屈曲，左上肢肌张力减低，余肢体肌张力稍增高，右侧肢肌力Ⅲ﹢级，左侧肢体肌力Ⅰ级。病理反射均未引出，脑膜刺激征（﹣），指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征无法配合。全身皮肤、巩膜无黄染，心腹检查未见异常，双肺呼吸音粗糙。双下肢不肿。骶尾部皮肤糜烂。

治疗经过：入院完善相关检验检查，血细胞分析xe-5000：白细胞计数7.3 10⌒9∕l、嗜中性粒细胞百分比69.9%、淋巴细胞百分比21.7%、红细胞计数3. 10 0⌒12∕l↓、血小板计数230 10⌒9∕l、血小板分布宽度12.2%↓余未见明显异常。日立生化7600：总胆红素5.9

umol∕l、白蛋白26g∕l↓、球蛋白33g∕l↑、白球蛋白比例0.8↓、总蛋白59g l↓、尿素氮∕肌酐21.1 umol∕l↓、葡萄糖6.3mmol∕l↑。

分泌科谢纹副主任医师会诊，建议：1.糖尿病留置饮食；2.请营养科会诊调整饮食；3.调整：诺和锐特充 早3u 中4u 晚4u；4.加用地特胰岛素4u睡前。

复查胸部ct示：1.双肺纹理增粗、模糊。2.肝右叶小钙化灶。

复查血常规示：白细胞计数7.9 10⌒9∕l、嗜中性粒细胞百分比68.4%、血红蛋白浓度91g∕l↓。

血生化示：总白蛋白57g∕l↓、白蛋白26g∕l↓、葡萄糖6.6mmol∕l↑、尿素氮2.2 umol∕l↓、∕肌酐33.7 umol∕l↓。

烧伤科会诊意见：1.加强静脉及肠道营养，纠正贫血及低蛋白血症；2.创面予保痂治疗，保持清洁，加强翻身，尽量避免创面受压；3.创面容痂后请我会诊；4.如贵科情况稳定及营养状况良好后，可考虑转我科治疗。

期间患者背部有散在红疹，皮肤科会诊后，诊断考虑过敏性皮炎，炉甘石洗剂、曲安奈德益康唑乳膏。治疗上给予改善循环、营养神经、抗炎、降糖及行针灸、脑电生物反馈、中频脉冲点等治疗。

出院情况：

1. 症状体征转归：患者精神可，体温正常，无法言语，仅能发单音，左侧肢体未见自主活动，右上肢可见自主活动，留置胃管、尿管固定畅通。食欲及睡眠尚可，大小便正常。

2. 治疗效果判断：好转。

出院诊断：

1. 脑梗塞

2. 高血压病

3. 糖尿病

4. 褥疮并感染

5. 轻度贫血

6. 低蛋白血症

7. 过敏性皮炎

医师：李波

入院时间：2012-04-12

科室：心胸烧伤科护理单元 床号 2

病情摘要：患者骶尾部皮肤破溃糜烂3个月入院；入院时查体：平车入科，温度36.3°c，脉搏92次／分，呼吸20次／分，血压150／70㎜hg。神志清楚，重度恶液质，无法言语，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，无眼震，双侧额纹、鼻唇沟正常对称，伸舌不配合。双侧咽反射减弱，余颅神经检查无异常。四肢腱反射对称，双下肢屈曲，肌肉萎缩明显，左上肢肌张力减低，余肢体肌张力稍增高，右侧肢肌力Ⅲ﹢级，左侧肢体肌力Ⅰ级。病理反射均未引出，脑膜刺激征（﹣），指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征无法配合。全身皮肤、巩膜无黄染，心腹检查未见异常，双肺呼吸音粗糙。

专科情况：背部皮肤微红，脱屑明显，左侧髂后上棘压疮大小12cm×7cm，基底可见较多坏死组织附着，浅肌膜脂肪、深肌膜及肌肉组织均已贯穿坏死，骨膜部分坏死，内侧皮肤下可探约5×1cm空虚；右侧髂后上棘压疮大小4cm×4.5cm，情况同左侧。

诊断：

1. 骶尾部压疮（Ⅲ—Ⅳ度）

2. 脑梗塞

3. 高血压病

4. 糖尿病

5. 轻度贫血

6. 低蛋白血症

7. 过敏性皮炎

治疗经过：由于患者压疮面积较大部分全层会死至骨膜，多处肌肉坏死，入院后给予积极清除坏死组织，扩创处理后，压疮目前基底部大小为左10×12cm，右5×5cm，经处理5日后可见少许肉芽生成，多处组织活力差；已使用压引流装置。对于原有疾病，由于患者既往基础病多，全身营养差，目前已需长期卧床，亦可能出现病情变化。

经治医师：陈天鹏

清除结痂前照片

清除坏死组织，扩创处理zp